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PEA(PEAの適応について)

適応基準と形態学的分類

適応基準と形態学的分類

CTEPHに対する根治的治療は、器質化した血栓を肺動脈内膜とともに摘除するPEAが唯一の手法です。
PEAの適応基準は、JamiesonらのCTEPHに対する手術適応(表1)が用いられています1)。また、CTEPHは形態学的に、①主肺動脈に主病変を有する中枢型(写真1)と、②区域肺動脈より末梢に主病変を有する末梢型(写真2)の2つに大きく分けられます。①と②の中間型については、優位な方に分類します2)。また、Jamiesonらは摘除標本から肺動脈の閉塞形態をⅠ~Ⅳの4型に分類(San Diego分類)し(表2)、Ⅰ型とⅡ型を中枢型、Ⅲ型を末梢型としています1)

写真1 中枢型典型例

中枢型典型例

  • 術前

    中枢型典型例 術前1
  • 術後

    中枢型典型例 術後1
  • 術前

    中枢型典型例 術前2
  • 術後

    中枢型典型例 術後2
  • 術前

    中枢型典型例 術前3
  • 術後

    中枢型典型例 術後3

写真2 末梢型典型例

末梢型典型例

  • 術前

    末梢型典型例 術前1
  • 術後

    末梢型典型例 術後1
  • 術前

    末梢型典型例 術前2
  • 術後

    末梢型典型例 術後2

欧米とは異なり、日本では末梢型CTEPHの頻度が高く、手術適応の決定が困難な症例が少なくありません3)。また、CTEPHは進行性の疾患であり、放置すれば末梢病変の進行(リモデリング)により予後不良となることが考えられるため、手術適応を満たし、技術的にPEAの実施が可能と判断されれば、積極的に手術を行うことが望まれます4)。近年、PEAの手術手技は向上し、良好な治療成績が報告されるようになってきましたが、依然として危険を伴う手術です。PEAは術前検査、手術手技、術後管理などにおいて専門的な知識と経験が必要とされるため、治療実績が豊富な施設での治療が望ましいとされています2)。PEA実施に際しては、CTEPH治療に携わる各診療科間、施設間の連携も重要です。

表1 PEAの適応基準

  • ①mPAP(mean pulmonary arterial pressure:肺動脈平均圧)≧30mmHg、
    PVR(pulmonary vascular resistance: 肺血管抵抗) ≧300dyne・sec・cm-5
  • ②肺動脈中枢側に血栓が存在
  • ③他の重要臓器に合併症がない
  • ④患者・家族の積極的手術同意

循環器病の診断と診療に関するガイドライン(2011年度合同研究班報告)
肺高血圧症治療ガイドライン(2012年改訂版)

表2 摘除標本から肺動脈の閉塞形態(San Diego分類、Jamiesonら)

中枢型 Ⅰ型 主肺動脈や葉間動脈に壁在血栓が存在
Ⅱ型 区域動脈の中枢側に器質化血栓や内膜肥厚がある
末梢型 Ⅲ型 区域動脈の末梢側に内膜肥厚や線維化組織が存在

Ⅳ型:細動脈の病変(手術適応はない)
循環器病の診断と診療に関するガイドライン(2011年度合同研究班報告)
肺高血圧症治療ガイドライン(2012年改訂版)より作表

●Ⅰ型、Ⅱ型の中枢型CTEPH:

  • ・PEAの良い適応2)
  • ・重症であってもPEAが容易なことが多く、良好な治療成績が期待できる1)、2)

●Ⅲ型、一部のⅣ型の末梢型CTEPH:

  • ・到達困難、手術効果が期待できず手術適応外2)、5)
  • ・PEAを試みても、麻酔、体外循環、全身冷却などの影響による残存PH(pulmonary hypertension:肺高血圧)により死亡のリスクが高くなる2)

略語

  • CTEPH: chronic thromboembolic pulmonary hypertension:慢性血栓塞栓性肺高血圧症
  • PEA: pulmonary endarterectomy :肺動脈血栓内膜摘除術

References

  • 1) 循環器病の診断と診療に関するガイドライン(2011年度合同研究班報告)肺高血圧症治療ガイドライン(2012年改訂版)
  • 2) 荻野 均:医学のあゆみ240(1):123-128,2012
  • 3) Ogino, H. et al.: Ann Thorac Surg 82(2):630-636,2006
  • 4) Kunihara, T. et al.:Ann Thorac Surg 90(3):957-964,2010
  • 5) 荻野 均:循環器3(10):86-95,2013