PEAの適応について

CTEPHに対する根治的治療は、器質化した血栓を肺動脈内膜とともに摘除するPEAが唯一の手法です。
PEAの適応基準には、UCSDによる従来のPEA適応基準とESCによる最新のPEA適応基準（表1）があります^1）。また、CTEPHは形態学的に、①主肺動脈に主病変を有する中枢型（写真1）と、②区域肺動脈より末梢に主病変を有する末梢型（写真2）の2つに大きく分けられます。①と②の中間型については、優位な方に分類します^2）。また、Jamiesonらは摘除標本から肺動脈の閉塞形態をⅠ～Ⅳの4型に分類（San Diego分類）し（表2）、Ⅰ型とⅡ型を中枢型、Ⅲ型とⅣ型を末梢型としています^1）。

欧米とは異なり、日本では末梢型CTEPHの頻度が高く、手術適応の決定が困難な症例が少なくありません^3）。また、CTEPHは進行性の疾患であり、放置すれば末梢病変の進行（リモデリング）により予後不良となることが考えられるため、手術適応を満たし、技術的にPEAの実施が可能と判断されれば、積極的に手術を行うことが望まれます^4）。近年、PEAの手術手技は向上し、良好な治療成績が報告されるようになってきましたが、依然として危険を伴う手術です。PEAは術前検査、手術手技、術後管理などにおいて専門的な知識と経験が必要とされるため、治療実績が豊富な施設での治療が望ましいとされています^2）。PEA実施に際しては、CTEPH治療に携わる各診療科間、施設間の連携も重要です。

表2　肺動脈病変の局在（病変）

CTEPHに対するPEA適応の判断は、PAG（pulmonary angiography ：肺動脈造影）により肺動脈の閉塞形態（病変の局在と閉塞・狭窄の程度）を把握し、右心カテーテル検査でPHの重症度と心機能を評価し、肺血流シンチグラフィーの所見を参考に、全身状態を考慮して総合的に判断します^6)､7)。

かつては、PVRが1,000 dyne・sec・cm^-5以上の重症PHはPEAの適応外とされていましたが、経験の蓄積と手術成績の向上により適応の限界が広がりつつあります^8）。PEAの適応判断は、PHの重症度よりも肺動脈病変の局在が重要です。したがって、mPAPやPVRなど右心カテーテル検査の結果を参考に、PAG上の病変の局在に重点を置いて決定されます^2）。