PEAの実際

PEAの実施前に、患者さんの状態に応じた術前措置を行います。

手術の3日前よりワルファリンの投与を中止し、ヘパリンの持続点滴を開始します^1）。また、術前よりエポプロステノール^※を持続点滴投与し、PHのコントロールを行います。特に、末梢型病変が目立ち、かつ重症PHを認める手術困難例に対しては積極的に行います^1)､2)。投与期間はPHの重症度により判断しますが、だいたい1～3週間です。

下肢に血栓を認める症例では、術前にIVC（inferior vena cava:下大静脈）フィルターを留置しますが、San DiegoグループがルーチンにIVCフィルターを留置しているのに対し^3)､4)、日本では比較的新しい中等症以上の深部静脈血栓症の合併がなければ、フィルターの閉塞やIVC損傷などの合併症が危惧されるためIVCフィルターを留置していません^1)､5)。

術前の状態として、心不全や呼吸不全の急性増悪した症例に対する緊急PEAの成績は不良とされており、このような症例に対しては内科的治療を行い、呼吸循環動態を改善させた後にPEAを行うことが望ましいとされています^1）。

PEAの術後は、循環管理、呼吸管理、抗凝固管理に重点を置いて全身管理を行います（表1）^2）。

PCPS（percutaneous cardiopulmonary support：経皮的心肺補助装置）を装着してICU（intensive care unit：集中治療室）に戻った症例は、数日間かけて離脱を試みます。1週間以上の長期PCPS補助により救命できることもあります。また、重度の心不全を有する症例には、経皮的大動脈内バルーンパンピング補助を同時に行うことで効果を得られる場合があります^2）。

ICU 入室後、半日はPEEP （positive end-expiratory pressure：呼気終末陽圧）の人工呼吸管理を行いながら強制利尿を図り、肺の再灌流障害などの影響を取り除くと、肺高血圧症が改善し、通常は24 時間以内に抜管が可能となります。^6）気道出血やドレーンからの出血の心配がなくなったらヘパリンを開始し、ワルファリンの経口投与に変更します^2）。

ICU退出後、一般病棟で徐々に離床をはかり、2～4週間のリハビリテーションを行います。また、肺血流シンチグラフィー、右心カテーテル検査、PAG検査などによりPEAの効果判定を行います。また、6分間歩行などの運動負荷試験を行い、術後の運動耐応能の改善度を評価します^2)､7)。

表1　PEA術後管理